Δευτέρα, 5 Σεπτεμβρίου 2016

Σύγχρονη αντιμετώπιση της περιτοναϊκής κακοήθειας

Δρ. Απόστολος Τέντες
Το περιτόναιο είναι ο υμένας, ο οποίος επαλείφει τα κοιλιακά τοιχώματα και τα σπλάγχνα. Οι κακοήθεις κοιλιακοί όγκοι έχουν την ιδιότητα να διασπείρονται σε ποσοστό 50% στο περιτόναιο, με αποτέλεσμα να δημιουργείται η περιτοναϊκή κακοήθεια. Η περιτοναϊκή κακοήθεια, η οποία προέρχεται από καρκίνο, ονομάζεται περιτοναϊκή καρκινωμάτωση, ενώ όταν προέρχεται από σάρκωμα, ονομάζεται περιτοναϊκή σαρκωμάτωση. Για τις περιπτώσεις αυτές είχε επικρατήσει στην καθομιλούμενη ελληνική ιατρική ορολογία ο όρος γενικευμένη καρκινωμάτωση της κοιλιάς.


Μέχρι πρότινος η πάθηση θεωρούνταν τελικού σταδίου και δεν υπήρχε θεραπεία ικανή να βοηθήσει τους ασθενείς, οι οποίοι συνήθως κατέληγαν από ειλεό. Παρηγορικά χορηγούνταν συστηματική ενδοφλέβια χημειοθεραπεία. Ωστόσο, με αφορμή τον καρκίνο των ωοθηκών έχει αποδειχθεί ότι, η χειρουργική εξαίρεση του μεγαλύτερου δυνατού καρκινικού φορτίου ωφελεί σημαντικά στην πρόγνωση και αυξάνει την επιβίωση. Παρόμοια καλά αποτελέσματα αποδείχθηκε ότι υπάρχουν στους αρρώστους με καρκίνο της σκωληκοειδούς απόφυσης. Καλά αποτελέσματα αποδείχθηκε ότι υπάρχουν σε ασθενείς με περιτοναϊκή καρκινωμάτωση από καρκίνο στομάχου ή παχέος εντέρου και ορθού. Τα αποτελέσματα της χειρουργικής αντιμετώπισης των παθήσεων αυτών ήταν καλύτερα από αυτά της συντηρητικής ενδοφλέβιας συστηματικής χημειοθεραπείας μόνον. Τέλος, η χειρουργική αντιμετώπιση του μεσοθηλιώματος του περιτοναίου, το οποίο είναι σπάνια πρωτοπαθής κακοήθης πάθηση του περιτοναίου, υπερέχει έναντι της συστηματικής χημειοθεραπείας.

Η αφαίρεση του όγκου γίνεται με την κυτταρομειωτική χειρουργική, με σκοπό να μην παραμείνει ορατός μακροσκοπικά όγκος μετά το τέλος της επέμβασης. Ωστόσο, ακόμη και μετά από τέλεια κυτταρομείωση, όπου δεν υπάρχει ορατός μακροσκοπικά όγκος, θα υπάρχει πάντοτε μικροσκοπικός υπολειμματικός όγκος. Εάν παραμείνει χωρίς θεραπεία, μοιραία θα οδηγήσει στην ανάπτυξη υποτροπής. Κλινικά και πειραματικά αποτελέσματα του P. H. Sugarbaker από το Washington Hospital Center, έχουν δείξει ότι με την ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία είναι δυνατή η εκρίζωση του μικροσκοπικού υπολειμματικού όγκου. Οι παθήσεις, οι οποίες μπορούν να αντιμετωπισθούν με τέτοια θεραπεία είναι το ψευδομύξωμα του περιτοναίου, ο καρκίνος της σκωληκοειδούς απόφυσης, ο ορθο-κολικός καρκίνος, ο καρκίνος των ωοθηκών, το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου, ο καρκίνος του στομάχου, ο καρκίνος του λεπτού εντέρου και η σαρκωμάτωση του περιτοναίου.

Η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί και στις περιπτώσεις, στις οποίες υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης της περιτοναϊκής κακοήθειας. Στις περιπτώσεις διάτρησης γαστρεντερικού καρκίνου ή τοπικά προχωρημένων όγκων, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία προφυλακτικά, ώστε να μειωθούν οι πιθανότητες τοπικο-περιοχικών υποτροπών της νόσου. Κατά την στιγμή της αρχικής επεμβάσεως, τα καρκινικά έμβολα είναι μικροσκοπικά και αποτελούν ιδανική εστία δράσης των κυτταροστατικών, τα οποία έχουν τη δυνατότητα να τα εκριζώσουν.

Η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία μπορεί να γίνει είτε κατά τη διάρκεια της επέμβασης, σε συνδυασμό με αυξημένη θερμοκρασία (42.5-430C) και ονομάζεται υπέρθερμη διεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία (HIPEC) είτε μετά την επέμβαση, τις 5 πρώτες ημέρες, προτού δημιουργηθούν οι συμφύσεις στην κοιλιά και αφού καθαρισθεί η κοιλιά από πήγματα αίματος, υπό φυσιολογική θερμοκρασία και ονομάζεται πρώιμη μετεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία (EPIC).

Η υπέρθερμη διεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία, μέθοδος η οποία εφαρμόζεται στο American Medical Center, γίνεται μέσω ενός κλειστού κυκλώματος σωλήνων. Δύο από τους σωλήνες διοχετεύουν το διάλυμα των κυτταροστατικών στην κοιλία και άλλοι δύο το διοχετεύουν από την κοιλία σε αποθηκευτικό χώρο (ρεζερβουάρ) στον οποίο θερμαίνεται συνεχώς, μέσω αντλιών. Ο σκοπός είναι η διατήρηση σταθερής θερμοκρασίας 42.5-430C στην κοιλιά, διότι σε τέτοια θερμοκρασία είναι δυνατή η καταστροφή των καρκινικών κυττάρων και η διατήρηση ακέραιων των φυσιολογικών κυττάρων (εικόνα 11).

Αυτού του είδους η χημειοθεραπεία έχει ελάχιστες παρενέργειες, διότι διενεργείται μία φορά και απορροφάται πολύ αργά στη συστηματική κυκλοφορία, ενώ συγχρόνως αποβάλλεται από τον οργανισμό.






Δρ. Απόστολος Τέντες
Χειρουργός – Ογκολόγος
Επιστημονικός Συνεργάτη American Medical Center